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Gestión Clínica… Ma non troppo

En las décadas pasadas hemos visto un proceso paralelo en muchas partes del globo por el que la medicina, como actividad, se ha visto empujada a límites y restricciones. Tanto si se adopta un sistema de prestaciones integradas como si se encomienda a compañías de seguros, la evolución técnico-farmacológica y demográfica ha disparado los gastos y ha amenazado con hacer zozobrar los sistemas. La respuesta fue un poco la misma, en todas partes: la racionalización de todo el proceso y la pérdida de la autonomía de los profesionales. La multiplicación de controles y evaluaciones. Y la emergencia del protocolo o procedimiento, como elemento base, y determinar la heterogeneidad de la práctica clínica – que nunca más sería arte, aunque sigamos hablando de Lex Artis -, como enemigo a batir.
En un artículo reciente, E. Ray Dorsey y George Ritzer rescatan la idea de la macdonaldización de la sociedad, alertándonos del peligro de su extensión a la medicina clínica – ya una realidad imparable -. Los principios de la macdonaldización de la sociedad son eficiencia, mensurabilidad, predictibilidad y control. Si el denominador de la eficiencia es el coste, este puede aligerarse de mil maneras, especialmente favoreciendo las condiciones de trabajo basura. Si el numerador va unido a variables de resultado medibles – y ahí va el segundo concepto -, de lo que se trata es de obtener una gran cantidad de lo que sea sin mirar demasiado la calidad. Tomando la frase literal del artículo: “las clínicas macdonaldizadas emplean menos médicos experimentados – y costosos -, a fin de reducir el tiempo que invierten con los pacientes. (…) Desde el punto de vista del paciente, la perspectiva podría ser ineficiente”.
En cualquier esquema de gestión es crucial saber cuántos tienes, qué les vas a hacer, qué resultados vas a tener y qué va a costar. Ello se llama predictibilidad: la seguridad de que los productos y los servicios serán los mismos, sea donde sea. Llevado a cierto límite, explica la insistencia de nuestros gestores por eliminar la heterogeneidad de la práctica clínica y la exigencia de adoptar consensos, guías y normas que deben conducir nuestros procedimientos. El debate es antiguo, y sintoniza con lo de la comida rápida: se evitan las patatas frescas porque las congeladas permite predecir exactamente tiempos de fritura. La homogeneización del procedimiento médico implica perder puntos en calidad, en tanto en cuanto el paciente es individuo, y como tal desea ser tratado. En este sentido, la historia clínica no puede ni debe convertirse en un cuestionario o un checklist – perdonen el anglicismo -.
En muchos de mis escritos, y especialmente en mi novela K.O.L. Líder de Opinión, advertí precozmente del peligro de la introducción de la tecnología como método de control, más que como elemento para favorecer las tareas. De nuevo, tenemos la comparación con los restaurantes de comida rápida, donde las máquinas, y no los trabajadores, controlan la cocina. Existen ya estimaciones concretas que demuestran que los médicos pasan mucho más tiempo frente a la pantalla del ordenador, que frente al paciente. Desde ahí, la institución les marca el paso o les da instrucciones. Incluso cuando se admite a médicos en el equipo que decide el contenido de estos pantallazos sucesivos, es imposible controlar a quién se presenta el mensaje y en qué momento. El resultado, para el clínico de base, es parecido a conducir en una carretera llena de señales y advertencias, la atención puesta en todo, menos en aquello en lo que debe. Un cansancio terrible y una empatía imposible.
Pero, como indica el artículo que motiva esta entrada, la medicina no debe caer en la ineficiencia, falta de mensurabilidad, impredictibilidad o descontrol. El problema es la confianza excesiva en estos principios. Y la desconfianza sistemática en el profesional.
Llevados al extremo de la obsesión por la sostenibilidad y lo predecible, terminaríamos enviando al enfermo a un cajero automático, gobernado por la mejor evidencia disponible, tamizado por las posibilidades prácticas del sistema. Algo parecido al contestador de las compañías telefónicas, que nos pedirán: “pulse o diga de uno en uno su número del documento de identidad” y, tras saludarnos por nuestro nombre, nos ofrecerá: “Si tiene fiebre, pulse 1…”
@frelimpio

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