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Nuevo Tsunami Farmacológico en Diabetes: No, con mis Impuestos.

Si empiezo el post diciendo que tenemos una pandemia de obesidad y diabetes – algo para lo que los líderes de opinión han acuñado el término diabesidad –, seguramente no seguirán leyendo. Apaga y vámonos; más de lo mismo. Si la siguiente es la inminente comercialización de una nueva familia farmacológica antidiabesológica; casi lo mismo. ¿Otra? ¿Pero no sacaron el no-va-más hace seis años o hace cuatro?
Intentaré ser breve, porque el post no tiene por qué caer necesariamente bajo ojos especializados. Así que querría ser objetivo – respeto al hipotético lector obliga -, pero advierto que los especialistas satisfarán mejor sus curiosidades en mejores textos, más detallados y probablemente mejor informados. Somos una civilización vieja y gorda, y eso hay que pagarlo. Se paga, entre otras cosas, con una gran cantidad de pacientes diabéticos. Cada vez más y, lo peor, cada vez más jóvenes. Esto daría para mucho, pero he dicho que quiero ser breve. Los medicamentos de toda la vida tienen muchas limitaciones. Y cuando digo muchas, quiero decir muchas. Porque los conocemos bien. Llevan largas décadas con nosotros. Pero alguna ventaja sí que tienen. Y las pocas que tienen son enormes. La primera la dije antes: los conocemos. Sabemos lo que hacen y lo que no hacen. Sabemos que no dan cáncer, por ejemplo. Son potentes: bajan el azúcar. Con todos sus efectos indeseables, que no son pocos. Y al bajar el azúcar, frenan las complicaciones de la diabetes. Y encima de todo, son baratos, muy baratos. Lo cual no es poco, visto como está el patio.
Llevo veinticinco años aquí. En este patio, quiero decir. Y ver, he visto de todo. Vi el tsunami de los inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales (acarbosa y miglitol), ahora felizmente en el olvido. En su momento, fue ejemplo para la Industria Farmacéutica de cómo hacer un lanzamiento. Era el 93, y yo aún me creía las cosas. Algunas cosas, al menos. Me chupé enterita la teoría y la práctica de los análogos de insulina, rápida y lenta, extendiendo interesadamente las verdades de la diabetes tipo 1 a la tipo 2 y multiplicando por no sé qué factor el precio de la insulinización sin saber qué demonios estábamos aportando. Si alguien lo sabe de verdad, que me lo diga. Yo sigo sin saberlo. Recientemente, dos compañeros y yo escribimos una carta al director en Avances en Diabetología (órgano oficial de expresión de la Sociedad Española de Diabetes), protestando por permitir la publicación de una monografía de aspart (análogo de insulina rápida) a modo de número extraordinario.
La historia posterior de la Diabetología parece una sucesión ininterrumpida de tsunamis y un desperdicio continuo de dinero – en curiosa sintonía con el momento psicológico y ético de la época -. ¿Sería posible hablar de burbuja farmacológica? Pincharon las glitazonas contra la roca del metanálisis de Steven Haffner y sus secuelas. A rebufo de lo anterior, el share de la pioglitazona es poco más que una aldea gala. Agoniza. Pero se me olvida que vinieron antes las glinidas, presentadas en su día como moduladores de la glucemia prandial. Aún recuerdo la primera presentación de Novo Nordisk empleando la videoconferencia en toda España simulando el estilo de “La Clave”, contratando a José Luis Balbín. La piedra angular en el tratamiento de la diabetes tipo 2. En aquella época intentaba yo iniciar mi corta carrera de líder de opinión. Menos mal que sólo me tocó hablar de la historia natural de la enfermedad. Hoy, al modo de los bluffs anteriormente mencionados, la repaglinida cuenta ya poco en el share y la nateglinida de Novartis es el fósil de atapuerca. Pero cuánto dinero derrochado en su momento, ¿Verdad?
El último tsunami está siendo una devastación por toda la costa. La misma triada rebelde que firmó la carta a Avances en Diabetología acaba de firmar una nueva en Endocrinología y Nutrición (órgano oficial de expresión de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición) para protestar una vez más contra la publicación de una monografía de linagliptina en la mencionada revista, también como número extraordinario. El mismo motivo. Pero con argumentos de otro peso.
En el año 2011 la Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición me encargó organizar una charla debate en torno a la diabetes, su impacto y la sostenibilidad del Sistema Sanitario. El contenido de dicha ponencia puede consultarse en slideshare. El último grupo terapéutico, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV o  gliptinas, aparecidas aproximadamente en 2008  – más o menos cuando comienza la crisis económica -, lograron rápidamente doblar el gasto en fármacos antidiabéticos orales simplemente al lograr una pequeña cuña en el share  del mercado andaluz. Los datos del Servicio Extremeño de Salud confirman la propagación de la epidemia: en los nueve primeros meses del pasado año, el consumo de gliptinas era el responsable de más del 75% del gasto en antidiabéticos orales.
Entiendo que no se puede poner puertas al campo ni echar arena a la maquinaria del progreso. Sólo que, tanto en la sala del Hotel Meliá Sevilla en noviembre del 2011 como en la carta que acabamos de enviar a Endocrinología y Nutrición, flotó y flota una simple pregunta: ¿Qué mejor resultado en salud para nuestros pacientes se consigue con el cambio de viejos y conocidos medicamentos por novedades terapéuticas que son del orden de veinte veces más caras? La respuesta quedó en el aire – blowin’ in the wind -. Sin una respuesta convincente, claro.
A la vista del tsunami, pasado el evento, creo recordar que algún alto responsable se inquietó y preguntó a mi superioridad qué podría hacerse para frenar esta ola. Sí recuerdo que mi respuesta fue escrita y contundente: excluir a las gliptinas de la financiación. Y además te autorizo para que leas este correo en público. Se me transmitió que así se hizo. Pero, lógicamente, las gliptinas siguen financiadas, prescritas y reinando en el campo del tratamiento oral de la diabetes.
¿Por qué calentarles la cabeza con este problema farmacológico? Fácil: no sólo nos estamos comiendo con patatas el último tsunami, sino que ya se incuba el siguiente. Léanselo despacito: inhibidores SGLT2. El primero de ellos, dapagliflocina, tiene prevista la comercialización en junio 2013. ¿Eficacia? Menos que las gliptinas. ¿Atractivo? Parece favorecer una pérdida modesta de peso. ¿Problemas concretos? Parece favores infecciones menores del tracto urinario y genitales – al fin y al cabo tienes orinas glucosúricas -. ¿Precio? El de las gliptinas, más o menos. ¿Población diana? Iría a la segunda línea de la diabetes tipo 2. Calculen, de un 3 a un 4% de la población general de España (millón ochocientas mil almas, más o menos). Prefiero que el que quiera profundice en su lectura y saque sus conclusiones. Pero, de modo simple, calculen lo que vale sustituir un tratamiento que vale diez centimos al día por dos euros (todo esto no tiene más valor que el meramente aproximativo, pero le sirve a uno para ponerse en situación: cojan la calculadora y calculen el desplazamiento del gasto).
Porque usted tiene que saber. Tiene que saberlo todo. Su Sistema de Salud está en peligro por muchas razones, que hoy no toca entrar. Y una de ellas es ésta. Ha estallado por fin la burbuja financiero-inmobiliaria, pero no hay narices de aminorar o frenar la carrera de la burbuja farmacológica. Que no, que los médicos no valemos para eso. ¿Por qué? Complejo, muy complejo. Gran parte de esos mecanismos mórbidos quedan descritos o insinuados en mi novela K.O.L.(Líder de Opinión).  Hay de todo: falta de formación en metodología, falta de conciencia de gastos, falta de solidaridad con el Sistema, rencores contra el Sistema – que motivos los da TODOS -, terribles déficits formativos – el Sistema encomienda la formación fundamentalmente a la Industria, dígase ya – y por fin la corrupción. La triste y terrible corrupción. Ahí está, en este país, a cada esquina. Vuelvo a la inspiradora tribuna de Norberto G. de Vega en El País, en su aserto doce: los médicos están mal pagados y eso, en cierto modo, es el origen de la corrupción. Pero yo no les quería llevar a pensar en mi sueldo. Les quiero llevar a las listas de espera. A prestaciones que se recortan. A plantillas que disminuyen y se sobrecargan. A menos camas hospitalarias y alas cerradas. En según qué sitios, desvíos a la privada. En ir colándonos la idea de que eso de la gestión privada no está tan mal. Y muchas cosas más dónde usted, señora o señor mío, se juega el pellejo o la salud. La suya o la de los suyos.

En mi carta a Avances en Diabetología, mis compañeros y yo escribimos: “La sociedad confiaba en los clínicos y nosotros confiábamos en nuestros líderes de opinión nacionales e internacionales que desarrollan los ensayos clínicos. Sin embargo, esta cadena de confianza puede haber sido contaminada por el conflicto de interés en algunas ocasiones y generar bolsas de gasto ineficiente.”

En mi novela hago un ejercicio de expiación y cargo contra la profesión y sus líderes de opinión. Les acuso de todo, y no sé si soy del todo justo. En algún caso sí y en otro no, como todo. Habrá algún bribonzuelo y algún otro iluso que conserve un poco la buena fe y quiera lucir por ahí el brillo de las medallas. No quiero hurgar ahí, a estas alturas. Posteriormente, en nuestras cartas, cargo contra la falta de conciencia de las sociedades científicas y sus órganos de expresión. No existirían sin sus patrocinadores de la Industria Farmacéutica; difícil es mantener una digna independencia. Pero hoy tiro más alto; acuso directamente a nuestros gobernantes: no pueden permitir la cobertura inmediata de dapagliflocina por nuestro Sistema Nacional de Salud. No, para un fármaco de uso potencial por un 3% de la población general del país. No, para un fármaco para el que tenemos alternativas veinte veces más baratas, con la seguridad y el conocimiento que te dan décadas de experiencia. No, para un medicamentos recién llegado al mercado para el que no tenemos datos concretos de farmacovigilancia aplicados a capas amplias de la población general durante un período aceptable de tiempo. No, para un medicamento que va cortito en eficacia en comparación las alternativas disponibles. No, mientras la Industria Farmacéutica disponga a placer de una grandiosa maquinaria propagandística que penetra en el corazón de la consulta, que se lleva al médico a un sarao – en día de trabajo – diciendo que es actualización científica. No, mientras no haya ningún otro contrapeso formativo. No, mientras estén echando a interinos y sustitutos o, en Andalucía, los tengan al 75% de sueldo y tiempo por no echarlos. No, porque esto es un déjà vu carísimo.
No, por todo. No, con mis impuestos… ¡Que no, coño!
Si lo firman, con todo lo que está pasando, se puede uno plantear si en un despacho con vistas, a muchos metros sobre el nivel del suelo, hay la adecuada conciencia de lo que muchos entendemos como bien común, y si las palancas bien engrasadas de la Industria Farmacéutica tienen un sospechoso mejor acceso por la puerta de atrás. Que alguien les dio de tapadillo la llave que les situaba en el epicentro del nuevo tsunami que va a desplazar miles de millones de dinero público de necesidades perentorias a las cuentas de entidades con ánimo de lucro a través de la ventas de productos cuyas ventajas son, digamos, cuestionables.

11 thoughts on “Nuevo Tsunami Farmacológico en Diabetes: No, con mis Impuestos.

  1. Federico Relimpio says:

    Gracias por el interés y la participación. Evidentemente el ensayo clínico es top 1 del nivel de evidencia y las GPCs se basan en ellos. Los líderes de opinión participan en la realización de los ensayos, los difunden en sus conferencias magistrales y luego redactan las GPCs. Sólo que… hacen un jugoso estilo de vida de todo ello. Hay un importante conflicto de interés en todo ello, y nadie "de dentro" ha revelado hasta qué punto. Practicamos una medicina mórbida farmacologizada y carísima en un Sistema a punto de estallar. Si vemos que los que pagan los ensayos son los que comercializan la molécula, los que patrocinan las conferencias, los congresos, las revistas y pagan, además, al líder de opinión en las GPCs, tenemos elementos más que sobrados para olernos algo malo. Es preciso contrapesar el Sistema.

  2. Federico Relimpio says:

    Estimada compañera, gracias por el interés y la participación. En un reciente post he cuestionado la posición conjunta ADA / EASD sobre la base del conflicto de interés de nueve de los diez redactores de la ponencia http://tontosantajusta.blogspot.com.es/2012/05/nuevo-consenso-ada-easd-2012-dm2-barra.html
    Es mi tesis que el poder de compra de la Industria Farmacéutica tiene pocos límites. ¿Nos creíamos el N Engl J Med? Pues lo compramos. Y a sus líderes de opinión. Y a toda la cadena que va desde la molécula a la boca del paciente. Sustrayendo millones que hacen falta perentoriamente en otra parte. Pero, Encarna hoy ya no eres víctima. Hoy ya tienes conciencia. Ya sabes que el que se sube al estrado, está bien untado. Y que el que paga, manda. Hoy tienes un desafío nuevo: ser mucho más crítica a la hora de analizar la información. Saludos y gracias de nuevo.

  3. Anónimo says:

    El principal objetivo de la mayoría de los congresos hoy día no es otro que hacer dinero. Y las GPC tienen limitaciones evidentes. Si me lo permite, le diría que analice de las recomendaciones y haga una lectura crítica de los ensayos en los que se basan.

  4. encarna menchén says:

    Estimado compañero: de acuerdo con tu análisis, muy interesante. Una reflexión: muchos compañeros míos, médicos de familia de Sevilla, vamos a pocos "saraos" (o a ninguno)y nos guiamos , en el caso de la Diabetes, por las recomendaciones de la ADA, NICE y otras Sociedades Cientificas (incluida la nuestra),PAI de la J. Andalucia, etc. que dejan claro en que escalón y circunstancias deben usarse los nuevos fármacos. Si éstas están llenas de conflictos de intereses y especialistas en la materia(endocrinos dedicados en exclusiva a diabetes) y autoridades sanitarias (responsables del "visto bueno" a los nuevos fármacos) no nos lo hacen saber y "detienen" éstos psunamis de "fármacos inútiles", yo personalmente me siento víctima y no responsable. Si son útiles, solo hay que seguir las citadas recomendaciones para saber cúal es su sitio y utilizarlos correctamente y estar atentos a las alertas, cambios y contra-recomendaciones. un saludo afectuoso

  5. Federico Relimpio says:

    Querida Pity; Vienes al congreso? Es que me autocastigado, por malo y he querido hacer mi ponencia particular de este modo. Me quedo de retén de guardia, pero hago mi congreso particular – una cerve con quien quiera – el jueves X la tarde. El viernes toy doce horas y va a ser chungo. En fin, que puede que no nos veamos, que la cosa ta jodida.

  6. pity saint James says:

    Querido Fede: siempre tan asertivo hablando, directo, oportuno y sensato. Me dá coraje no haberlo hecho yo antes que tú pues estoy hasta los mismísimos de la sínfisis pubiana de intentar razonar con los de mi entorno acerca de este tema y estoy harta de escuchar Endocrinólogos que se han convertido en KOL de la noche a la mañana, niñatos de pañales todavía que no han conocido ni las jeringas de insulina hablar en público acerca de las maldades de mis querida sulfonilureas para ponderal otros fármacos seguramente menos eficaces con argumentos tan estúpidos como que "bajan mucho el azúcar", pues de eso se trata.Así nos ponen a los endocrinos a perder nuestra credibilidad en el mundo de la medicina y nos encontramos con colegas de otras especialidades, sin duda más sensatos que nos mojan la oreja en esto del control metabólico ¡¡¡que lo he oido yo y me he tenido que tragar la rabia!!!! Ya les he dicho a los delegados de este laboratorio con la Novedad que no se acerquena mí ni para respirar porque hasta que no pasen 10 años de su comercialización no pienso utilizarlos. En fín comparto este enlace para que lo lea la gente. Un superbeso

  7. Anónimo says:

    Entonces coincidimos, porque para lograr el cambio hay que partir de uno mismo. Y los profesionales de la sanidad tenemos incluirnos los primeros. Un saludo y gracias como siempre.

  8. Federico Relimpio says:

    Interesa poner la salud donde debe estar y los dineros públicos donde tienen que estar. Creo que toca abrir un gran debate colectivo acerca de si lo estamos haciendo bien o mal o si, como depositarios de la buena fe de la gente, administramos bien el talonario de recetas. ¿En qué creemos y por qué lo hacemos? No podemos criticar a los políticos ni un segundo más sin mirarnos el ombligo…

  9. Federico Relimpio says:

    Pero las personas deben saber que no es baladí lo que se juegan en los ministerios, con unas firmas, con las financiaciones de unas moléculas… Es un sistema enfermo para alimentar una burbuja enferma… Las personas deben saber de qué va todo esto…

  10. Anónimo says:

    Enhorabuena por el post.

    Me quedo con la idea del último párrafo: el bien común. Pero, ¿interesa el bien común o interesa la comercialización del todo -en este caso la salud-?. Porque si es el segundo supuesto, sobra la prevención de enfermedades, sobra la Atención Primaria que realmente sería deseable, y se necesitan enfermos crónicos que consuman, que consuman mucho. Luego ya será cuestión de elegir entre un antidiabético oral, un antibiótico para un germen multirresistente, un hipolipemiante o lo que usted prefiera. Total, la mayoría del colectivo médico ya está alienada como el que más, y la culpa siempre es de otro, ya sea el gerente o el lobby farmaceútico, pero nunca de uno mismo, aunque cortijitos sobran por estos lares.

    Por eso da gusto leer críticas constructivas, que intenten aportar y no destruir sin proponer. Un saludo.

  11. Jesús Blanco says:

    Lo escribes tú pero lo firmaríamos otros muchos. Lástima de que a pesar de ello, somos un minoría, una minoría casi simbólica…

    Fdo.

    Un compañero de fatigas…y de cartas a los editores.

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