fbpx

Nuevo Consenso ADA / EASD 2012 DM2: Barra Libre para la Industria

El 19 de abril reciente se anticipaba la publicación electrónica de la nueva posición conjunta ADA / EASD para el manejo de la hiperglucemia en el paciente diabético tipo 2. Para los no iniciados en el tema, decir que es un documento de enorme trascendencia. Que la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) acuerden publicar un documento conjunto en la que expliciten puntos de vista comunes del manejo de la hiperglucemia – del azúcar, porque el diabético tiene otros problemas añadidos – en diabetes tipo 2 – la más común, con mucho – es noticia, y no sólo sanitaria.

El documento es novedoso y merece un análisis detallado, imposible aquí por razones de espacio y por los lógicos límites de su paciencia. A mí me ha contrastado abiertamente con el anterior, de 2009, y firmado en primer lugar por David Nathan. Volvemos luego sobre el tema. Quiero antes resaltar que la enfermedad que nos ocupa afecta ya en nuestro país a casi un catorce por ciento de la población general, aunque la mitad no lo sabe. El siete por ciento que lo sabe suele estar en tratamiento farmacológico. Por tanto, lo que se diga en este documento vendrá a matizar decisiones terapéuticas que se van a tomar sobre la salud de tres millones de ciudadanos de este país, más o menos. Y que no se trata de una tercera o cuarta línea de quimioterapia, donde el paciente desgraciadamente tiene una expectativa de vida limitada. No, aquí el horizonte es otro, afortunadamente, pero el tratamiento tiende a complicarse. Y a encarecerse, lógicamente.

El documento de 2009, como la Guía NICE británica (National Institute for Clinical Excellence) abogaban por el empleo preferente de fármacos de largo recorrido, bien conocidos, contrastados contra órgano diana y además, relativamente baratos. El documento actual parece querer romper con lo de la vía preferente con sus excepciones o flexibilidades. Habla de un enfoque plenamente individualizado. «Centrado en el paciente». Como si fuera todo un torpedo en la línea de flotación de cualquier intento de reducir la variabilidad de la práctica clínica – algo deseado y perseguido con denuedo por la gestión sanitaria de los últimos años -. Pero dejémonos de tentaciones conspiranoicas – palabra últimamente tan de moda – y atengámonos al texto y a sus repercusiones.

El panel de expertos cambia casi por completo. Sólo quedan del panel anterior Buse y Ele Ferrannini. Caen los históricos David Nathan y Rury Holman – ligado al UKPDS -. ¿Quiénes nos aconsejan acerca de lo que tenemos que prescribir a tres millones de ciudadanos de nuestro país? Les propongo la lectura al final del documento de la declaración de conflicto de intereses de los redactores del mismo. Sólo uno de diez declara estar libre y siete son los grandes directores internacionales del fluido de las ideas y de las relaciones con la Industria. Los omnipresentes, vaya. Les ahorro los detalles. Arriba tienen la referencia. Consúltela el que quiera.

Tras el título y el panel viene el texto, de un cifrado exquisito, donde se nos advierte – con toda razón, vaya – de la tremenda complejidad de la diabetes tipo 2 y las variopintas posibilidades de situaciones que pueden darse. Algo que podría suscribir cualquiera que conozca bien la enfermedad y que destruye la posibilidad de proponer un algoritmo racional de tratamiento. Lo que se va buscando, más o menos. Un discurso que ya me va sonando. Conozca usted la fisiopatología de la enfermedad aplicada al paciente y sus circunstancias, conozca la molécula y aplíquela según su mejor entender.

Saco algunas ideas válidas para un roto y para un descosido, convenientemente traducidas. La cursiva es el original:

1. En los estudios de comparación (head-to head) cualquier efecto diferencial sobre el control glucémico es pequeño. Por tanto, serán las propiedades específicas del fármaco y del paciente, como la frecuencia de dosificación, perfil de efectos colaterales, coste – dicho así, de pasada – y otros beneficios los elementos que guiarán su selección.

No se les ocurre hablar en este párrafo de la existencia o no de experiencia internacional con un fármaco a largo plazo como valor añadido o la existencia de datos contrastados de su efecto contra órgano diana, por ejemplo. Cosas sin importancia.

2. Al hablar de estrategias de implementación, admite aún comenzar preferentemente con metformina (¡A Dios gracias!). Pero no se ahorra después su cuña: caso de no poder utilizarse la metformina, se puede utilizar otro agente oral, cono una sulfonilurea / glinida, pioglitazona o una gliptina, en casos ocasionales donde la pérdida de peso se contempla como un aspecto esencial del tratamiento, el abordaje inicial con un agonista del receptor GLP-1 podría ser útil.

¡Bravo, Flanagan, lo dijiste! Sabes perfectamente que la diabetes tipo 2 se asocia a sobrepeso / obesidad en la inmensa mayor parte de las ocasiones y que la pérdida de peso se contempla como un aspecto esencial del tratamiento. Evidentemente un agonista del receptor GLP-1 puede ser útil en un 10-15% de los pacientes que no toleran bien la metformina. Que bueno que lo hiciste, ahora que se preparan las presentaciones depot de exenatide o liraglutide – o yo qué sé glutide – para la primera línea de tratamiento.

3. Sigan con la columna abajo, que se reiteran nuestros sabios inmaculados: con la escasez de efectividad comparada a largo plazo disponible no pueden hacerse recomendaciones uniformes sobre el mejor agente para combinar con metformina. 

4. El siguiente párrafo va dedicado a la ganancia de peso como efecto indeseable de los tratamientos contra la diabetes tipo 2 y como los nuevos medicamentos pueden ser «neutros» o «beneficiosos», como los agonistas GLP-1. Hílalo con el anterior: como no sabes que es lo mejor, nos basaremos en otros aspectos, como es el peso.

5. Ahora le toca a la hipoglucemia. Los nuevos agentes se diferencias de los antiguos en que protegen sustancialmente al paciente de las hipoglucemias que, ojo, a diferencia de lo que se predica por ahí, aun en el caso de ser leves, son irritantes. Seguimos con el mismo discurso.

6. Por fin le tocó a los costes. Se admite es que un «asunto crítico para muchos ambientes», para contrapesarlo enseguida con que se consideren los efectos indeseables de las alternativas más baratas y el coste del monitoreo (supongo que se refiere al coste de las tiras reactivas). Se termina despachando con que el impacto de lo nuevo sobre los puntos 4 y 5 a largo plazo seguro que compensa. Seguridades que tienen ellos, claro…

***

A estas alturas usted piensa que soy muy malévolo, muy descreído y que estoy anclado en el pasado. Pues no se lo niego, vaya. Sólo le digo que voy encaminándome ya para perro viejo a pasos agigantados y no creo en casualidades. Primero porque tengo una noción concreta de cómo funciona la Todopoderosa Industria Farmacéutica (vídeo You Tube), propietaria o patrocinadora de estudios, moléculas, congresos, consensos o recomendaciones. Ya en el terreno de la diabetes, tuve ocasión de exponer mis puntos de vista en público en el debate de clausura del 36º Congreso de la Sociedad Andaluza de Diabetes (Presentación SlideShare). Confrontándonos con los datos, estamos ante una sociedad envejecida, obesa y con una pandemia imparable de diabetes. Un verdadero cáncer social. Las razones para ello exceden el objetivo de esta entrada. Queda, pues, anotada en tareas pendientes. No será fácil, en cualquier caso. Preciso es decir que ello nos une en mórbida hermandad con Estados Unidos y Gran Bretaña. Podemos abordar el problema de muchas maneras, pero hemos elegido la peor: la farmacológica. Quedan para otra entrada mejores propuestas. Muchos dicen que tenemos – hasta ahora, claro – uno de los mejores Sistemas Sanitarios del mundo. Yo he dicho y escrito que mal puede sostenerse eso si Atención Primaria – que debe encargarse precisamente de la diabetes tipo 2 – se construye sobre actos médicos cortos, apresurados, sobrecargados de burocracia, invadiendo el contenido clínico con pantallas enormes de programas lentísimos, de sistemas controladores que se cuelgan a cada instante permitiendo al triste galeno, como única salida, la rápida expedición de una receta. Con alguna frecuencia la alternativa última y más novedosa, para no parecer un manta, dado que el Sistema de Salud abdicó definitivamente de toda pretensión formadora. Y también con cierta frecuencia realizando prescripciones que le vienen inducidas de otro nivel que debería tener otro contacto o responsabilidad con el problema. También aquí el Sistema encomendó la formación a líderes de opinión pagados generosamente por la Industria en eventos, saraos o congresos.

Pero resulta que en diabetes tipo 2 las novedades que disimuladamente venden en el nuevo documento de consenso no tienen un coste inocente, particularmente contemplando la cantidad de pacientes candidatos. Véalo usted mismo:

Lo explico: un día «promedio» de «un paciente tipo» de una alternativa clásica tipo metformina o glimepirida vale 10 a 12 céntimos. Si lo queremos sustituir por pioglitazona – que lleva unos años en el mercado – o sitagliptina – que lleva cuatro -, son veinte veces más. Y arriba del todo están los agonistas GLP-1, que quieren abrirse un hueco para «algunos» pacientes en primera línea: cuarenta y cinco veces más.

Sólo asomar el pico por el mercado andaluz – fuertemente vigilado y restringido, por otro lado, y en tiempos de crisis – en cuatro años ha traído los siguientes efectos – en dinero -:

Donde las franjas roja, azul marino, violeta y amarilla corresponden a las novedades terapéuticas. O sea, doblar el coste que de sus dineros y los míos se invierten en tratamientos para la diabetes tipo 2. Esto son sólo dineros. Tratamientos cambiaron pocos. Lo que ocurre es que pocos tratamientos que suponen mucho dinero suponen un gran desplazamiento de gasto. Sin que consten realmente cuáles son los beneficios. A mí no me constan, desde luego, ni el documento de consenso del que escribo tampoco los explicita. O al menos no explicita qué beneficios en Salud estamos comprando como para doblar – y lo que te rondaré morena, si las cosas siguen así – el gasto en medicación para la diabetes tipo 2.

Se ha logrado la ecuación perfecta. Logramos una sociedad obesa, envejecida y con una pandemia de diabetes tipo 2. Una sociedad adicta al alimento, sedentaria, teleadicta y muchas cosas más que he prometido para otra entrada. Parte de ello lo describí como la «Non-Stop Society«. Ahora una fuerza externa, ambiciosa y dotada de su propia dinámica domina las instituciones académicas y científicas, sus medios de comunicación y de interacción y produce en cadena los remedios que esta sociedad demanda: fármacos de consumo en algoritmos hipercomplejos que la hagan dependiente para siempre de esta maquinaria hasta el extremo de la insostenibilidad de cualquier Sistema Sanitario Público y de cualquier bolsillo privado medio.

¿Les sigo pareciendo conspiranoico, verdad? Realmente me lo merezco, no me cabe la menor duda.  Sólo que me hacen un favor: en vez de a tres millones de pacientes potenciales, apliquen al treinta por ciento de un millón de ellos una sustitución de fármacos viejos por nuevos, a ver cuánto nos sale. Hagan la cuenta. Y luego, cuando dentro de dos años les apliquen el copago o repago por la comida del hospital, por ir a urgencias o por una receta de una simple amoxicilina-clavulánico, se acuerdan de mí por un momento. Y recuerden entonces para qué sirve – en parte – un congreso médico y quiénes lo financian con todo el placer del mundo.

¿Que le quedan todavía ganas de saber del tema y de mi viaje personal al problema? Lo tienen en mi novela, a un click. Ahí sabrán lo que es un líder de opinión a sueldo de la Industria Farmacéutica. ¿Que cómo lo sé? Porque yo fui uno de ellos. Hasta que olí la línea roja, me levanté un día y lo que vi al espejo no me gustaba.

Buenas tardes y buena suerte.

Mis cosas, en twitter…

2 thoughts on “Nuevo Consenso ADA / EASD 2012 DM2: Barra Libre para la Industria

  1. Mª Victoria Cózar says:

    Magnífica entrada, Federico. Ya se la he recomendado a los residentes. Totalmente de acuerdo contigo. Para el consenso ADA/EASD que han hecho, se podían haber ahorrado la molestia…

  2. Alfonso Pedrosa says:

    Creo que son tiempos de hacer mucho y hablar poco. Por eso, seré breve. La complicidad de la industria con los profesionales médicos tal como la planteas a través de la mención de conflictos de intereses es lógica en un contexto donde las reglas de juego permiten que ambos ganen: en un mercado del medicamento no regulado. No es el caso en España ni, en general, la UE. Bien. Pues, efectivamente, hágase lo que se intuye entrelíneas: una institución pública con poder ejecutivo para evaluar y definir la cartera de la prestación farmacéutica pública. ¿Modelo NICE? Me vale. ¿Fortalecimiento de lo que ya hay, vale decir, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias? También. En general, eso no va a gustar a los gestores políticos de las administraciones, que perderían margen de maniobra ante la imposición de criterios 'técnicos', ni al sector de la industria no alineado con conceptos como el de riesgos compartidos, ni a las sociedades científicas que gustan de adherirse a esas recomendaciones sin cuestionarlas demasiado. Con otras dos patas más: funcionamiento real del concepto de formación entre los empleadores públicos y explicación de todo esto a la gente no iniciada, al común de los mortales que van a consumir esos medicamentos (la dicotomía entre interés público e interés personal del paciente se salva dejando claro que esto da para lo que da si no quieres pagar más). En fin, hagamos algo: ¿nos lanzamos a la insolencia de estudiar, debatir, proponer y presionar? Saludos.

Comments are closed.

Uso de cookies

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies, pinche el enlace para mayor información.plugin cookies

ACEPTAR
Aviso de cookies
error

¿Te gusta esta web? Suscríbete y difunde