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Liada estaba la diabetes. Y llegó empagliflozina…

Hace días, revisaba yo los recientes datos del NHANES, que venía arrojar una prevalencia de diabetes en EEUU muy similar a lo encontrado por el estudio Di@bet.es en España hace tres años: en torno al 14% de la población general, incluyendo a un amplio número de individuos que aún no tienen noticia de la existencia de la enfermedad. La tendencia es al aumento, por una serie de razones que van más allá del objetivo de esta nota.
La diabetes tipo 2 se constituye así – junto con la HTA y otros factores de riesgo cardiovascular – una seria amenaza para la salud pública, toda vez que se asocia a la obesidad y al envejecimiento, problemas éstos cuya evolución en nuestro entorno parece particularmente preocupante.
Pero esto es lo ya conocido. Era problemático hace unos años, y lo es más todavía hoy. Notas como ésta han rellenado las páginas de la prensa médica y general en los últimos años. Ya no impresionan a nadie.
Sin embargo, sobre este panorama, se añaden nuevos elementos dispuestos a complicar – o a resolver, según se mire – el problema.
Lo nuevo es el arsenal terapéutico.
Si nos retrotraemos al 90, podemos afirmar que el panorama terapéutico en diabetes tipo 2 era estable, ineficaz y barato. Incluso la metformina estaba marginada, cuando no abiertamente condenada. Pero, poco después, se iniciaron una serie de cambios – con una base científica más o menos sólida – que llevaron a la pretensión de arrumbar todo lo anterior e instaurar un nuevo mundo de moléculas y mecanismos, ofreciendo novedosos paradigmas y expectativas.
Las viejas insulinas semilentas, retardadas con protamina (NPH y equivalentes), parecen condenadas al olvido, al igual que las antiguas sulfonilureas – sin importar cuál o cómo -. En su lugar, se instaura el reino de los análogos de insulina lenta (glargina, detemir y otros), solos o en régimen bolo-basal. Emergen los secretagogos “sabios”, capaces de detener su estímulo en euglucemia (gliptinas). Se afianzan los análogos GLP-1, sobre todo en presencia de obesidad. Algún que otro líder de opinión lanza la “triple terapia de inicio” (pioglitazona, análogo GLP-1 y metformina al debut), como método mejor para detener el deterioro beta insular.
Frente a esto, no faltan voces que advierten que estos cambios son caros – muy caros -, que se apoyan en trabajos basados en mejorías relativas de variables surrogadas, en contextos muy controlados o cuestionables, y que falta toda evidencia de impacto en variables robustas – mortalidad global o cardiovascular -. Tienden estas voces a cuestionar las mejoras ofertadas por las novedades, particularmente al relacionarlas con el gran desembolso que suponen.
Sin embargo, esta dialéctica acaba de ser desafiada. La publicación hace una semana del estudio EMPA-REG en New England Journal of Medicine, supone una convulsión significativa en este terreno. La empagliflozina, un medicamento que actúa por un mecanismo novedoso – que teóricamente nada tiene que ver con la enfermedad cardiovascular – es capaz de proporcionar una protección del 14% frente al punto clave combinado muerte de enfermedad cardiovascular, infarto no fatal o AVC no fatal en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad cardiovascular preexistente. Ninguna medicación para la diabetes ha probado un beneficio de tal naturaleza hasta el momento.
Sin embargo, queda un largo camino. Tendremos que ver comentarios, editoriales y análisis críticos. Y confirmación por otros estudios en marcha, realizados con otras moléculas del mismo grupo. Sin embargo, lo relevante del hallazgo nos deja básicamente dos opciones:

1) La confirmación y validación del mismo. Es como decir que algo absolutamente novedoso emerge en el panorama de la diabetes tipo 2. Un nuevo paradigma ante el cual deberán repensarse los algoritmos de tratamiento. Pero con una molécula veinte veces más cara – en España – que otras alternativas más económicas. En una enfermedad que afecta a un porcentaje muy significativo de la población general – y en alza -. Un verdadero terremoto económico-sanitario, en cualquier caso.
2) La no confirmación y validación del mismo. Es como decir que algo anda averiado en los ensayos clínicos con n respetable, plazo adecuado y diseño cuidadosamente supervisado. Y aparecido en el top del top de las revistas clínicas. Que si esto no es verdad o se nos tambalea, se nos tambalea el New England. Que se nos tambalea la Biblia, vaya. Y con Ella, todos los cimientos de lo que nos creemos. Un verdadero terremoto científico-sanitario, en cualquier caso.
El EMPA-REG constituye un terremoto sí o sí, y nos hace estar pendientes a lo que venga por ese flanco. Y creo no exagerar un ápice. Esto no lo he visto yo en veinticinco años de Diabetología. Ni con el UKPDS.

@frelimpio

8 thoughts on “Liada estaba la diabetes. Y llegó empagliflozina…

  1. Anónimo says:

    Efectivamente, Carlos, lo he dicho yo, y no creo que resulte ofensivo, o al menos no era mi intención ofender. Enlazo aquí nuestro debate en tu blog del que extraje la conclusión de tu buena integración -el "tan" lo has puesto tú- en el "sistema", que no es otro que el Sistema Sanitario Público Andaluz, para el cual trabajamos ambos, con mayores o menores discrepancias con sus estrategias y directrices, pero al cual nos debemos profesionalmente. Prefiero no destacar frases o declaraciones aisladas de su contexto; creo que leyendo los comentarios y las réplicas que dejamos en esa entrada se entiende lo que quise decir. En todo caso, si te has sentido molesto por la calificación que te he propinado te vuelvo a pedir disculpas, pues no había ánimo ofensivo en lo que yo mismo he considerado vicioso y virtuoso a la vez, como todo en la vida. Saludos cordiales. Pepe Maestre.

    http://elrincondesisifo.es/2015/07/27/la-industria-farmaceutica-esta-mas-cerca-de-lo-que-piensas/#comments

  2. Federico Relimpio says:

    Pepe, por alusiones… Que el debate aquí es fresco, y no hay moderación previa. Lo escrito, escrito queda.

  3. Carlos says:

    Lo de bien integrado en "el sistema" lo has dicho tú, Pepe. Por eso me gustaría que explicaras públicamente a qué te refieres con ese "sistema" y por qué yo estoy tan "bien integrado" en él (con sus vicios y virtudes).
    Muchas gracias por adelantado.
    CARLOS

  4. Anónimo says:

    Gracias, Federico. El asunto es universal, y viene de antiguo. La revista Stroke, de referencia mundial en el área, la edita la American Heart Association, lo que ha dado lugar a intensos debates en el mundo académico de EE UU entre neurólogos vasculares y cardiólogos. Ciertamente el ictus es un evento vascular, pero siempre se le pone al corazón por delante; según algunos cardiólogos, incluso eminentes, el cerebro y sus vasos no son sino una especie de excrecencia que sale del corazón hacia arriba 🙂 A ver si ahora, que el ictus tiene tratamiento, como el SCA, van cambiando las cosas. Entretanto, en mi servicio se usa FRV, y está "prohibido" el FRCV, salvo que se exprese con claridad que la C es de cerebro…

  5. Federico Relimpio says:

    Inercias del lenguajes, a modificar en lo sucesivo. Agradezco la observación, del todo pertinente. En cualquier caso, date cuenta que N Engl introduce el ictus fatal como muerte de causa CARDIOvascular. Pero, habida cuenta de lo que dices, podría promoverse a gran escala la sustitución del término por evento vascular letal.

  6. Anónimo says:

    Una cuestión marginal: atiendo a diario a pacientes con ictus, antes AVC, pero sus factores de riesgo son CARDIOvasculares. Ingresan más pacientes por ictus que por cardiopatía isquémica, muere más gente de infarto cerebral que de infarto de miocardio, pero todos los factores de riesgo son CARDIOvasculares. El lenguaje no es inocente, y de su uso de una u otra forma se derivan consecuencias. Por lo demás, una entrada interesante, como habitualmente. Pepe Maestre / Neurólogo.

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