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La Obligada Ventanilla del Fonendo (I)


Parece que últimamente se habla mucho de ello. Sistema Sanitario Público: ¿Sostenible? ¿Insostenible?  ¿Pan para hoy y hambre para mañana? ¿Hay que copagar o repagar? ¿Hay que recortar? ¿Qué hay que recortar y hasta qué punto? ¿Hay líneas rojas para el recorte? ¿Hay que gestionar mejor? ¿Hay que combatir las bolsas de ineficiencia? ¿Tenemos que incentivar a los médicos – los motores del Sistema – para hacerlo? ¿Cómo? ¿Pueden esos incentivos llegar a ser perversos? ¿…?

Como sociedad hemos generado un Sistema Sanitario Público de accesibililidad universal, amplio catálogo de prestaciones y calidad más que aceptable. Claro, nada es perfecto y la demanda es infinita, por remachar el catálogo de obviedades. La cuestión fundamental que se abre, ahora que todo es cuestionable – y perdóneseme la redundancia – son las bases de nuestro Sistema Bueno, Bonito y Barato, si estos cimientos siguen igual de inconmovibles y, por último, cuáles pueden ser las alternativas.

En primer lugar, barato. Barato respecto al de los franceses o el de los ingleses. Invertimos menos en Sanidad en porcentaje de PIB que cualquier país de nuestro entorno y nivel de renta. Pero pese a ello, hemos ido expandiendo el gasto total significativamente en las últimas dos décadas, de la mano de la expansión de equipos, prestaciones e instalaciones. Y del crecimiento agotador del gasto farmacéutico, consecuencia en buena medida de la imparable emergencia de carísimas novedades terapéuticas. O sea, barato pero caro. Pagable mientras las cosas iban bien y alimentábamos un insensato esquema piramidal de venta de pisos llamado burbuja inmobiliaria y recibíamos generosos fondos de Europa. Pero ya no van tan bien, mire usted. Ya van francamente mal, por no decir al borde del colapso. Y con una población acostumbrada a ir al médico con más frecuencia que en ningún otro país de Europa – no entro en sin motivo o con él -. Lo que fuerza de la noche a la mañana el debate con el que iniciaba este texto… ¿Por dónde metemos la tijera?… Quita el Centro de Salud de tu pueblo, que sois pocos… Somos pocos, pero viejos y enfermos… Mejor quitarlo del tuyo, que sois más jóvenes; o si no, ni el tuyo ni el mío, el de allí que total, lo que hay son inmigrantes… ¿Se dan cuenta?

En segundo lugar, en todos los debates o editoriales que he tenido la ocasión de leer estos días, que no son pocos, he visto muchos puntos de vista sobre diferentes formas de abordar el gasto. Pero he visto poca, muy poca luz sobre el problema profesional sanitario que se cierne sobre nuestro país. He escrito en otro lugar que uno de los secretos fundamentales para explicar lo relativamente barato de nuestro querido Sistema Sanitario Público y cómo la gran expansión de prestaciones, técnicas e instalaciones se ha podido hacer sin recurrir a copagos o repagos – como sucede en la inmensa mayor parte de los países de nuestro entorno – es lo recortado de los costes salariales sanitarios de nuestro país (http://tontosantajusta.blogspot.com/2011/02/las-alternativas-al-copago.html). También he escrito recientemente que la inminente jubilación de una buena parte de esta masa laboral puede llevar al sistema a un punto crítico, especialmente en lo que concierne a atención primaria (http://tontosantajusta.blogspot.com/2011/08/copago-repago-no-hombre.html). Con toda la tinta que corre, ha corrido y correrá sobre el hundimiento o salvación de nuestro querido seguro, pocas palabras se han destilado para recordar al factor humano, aunque sea para considerar que los costes salariales aún conforman la partida de gasto más considerable. Ni un sólo gesto de preocupación ante la escalada de agresiones al personal sanitario (http://www.diariodesevilla.es/sevilla/detail.php?id=1032607#opi), pese a que ya tiene una tipificación legal. No importa. O no es prioritario, vaya. En suma, no es el problema clave. El personal está ahí y siempre va a estar ahí; si se jubila o muere uno, habrá dos o tres para sustituirlo. Es como ir a la fuente por agua o a una mina inagotable a por carbón. Porque si carbón estamos no importa: no lo manifestamos, o no lo sabemos manifestar. Trabajamos con la fe del carbonero. 

Sin embargo, al igual que con la crisis y la burbuja inmobiliaria, que muchos la veían venir, pero que nadie actuó porque era mucho más cómodo dejarse llevar por la inercia, aquí podemos tener un problema parecido. La crisis o implosión de nuestro sistema sanitario público puede venir por una tormenta perfecta: crisis económica-financiera (no creo que eso lo dude nadie), más ola de jubilaciones significativa en atención primaria (sólo miren la pirámide poblacional de la profesión española), más puesta en cuestión de las condiciones de trabajo de la atención primaria española, ahora que van a ser difíciles de cubrir y que las gentes de fuera, que no cuentan con los salarios emocionales de la raigambre con el terruño, van a ser difíciles de fidelizar.

Es el momento de reinventar muchos aspectos del sistema que ha aguantado hasta aquí por la escasa capacidad sindical del colectivo médico, por la nula capacidad reivindicativa del paciente español y simplemente, porque cualquier otra alternativa es mucho más cara:

1.- Es innegable que la atención primaria actual ha ganado complejidad. La población española ha envejecido y se ha enriquecido en patología crónica. Los consensos y guías de práctica clínica al uso son más exigentes y favorecen el empleo de la polifarmacia. La lógica y deseable prolongación de la vida de los pacientes crónicos ha llevado a la saturación de las consultas de especializada, sea en consultorios o en grandes hospitales, dificultando la accesibilidad a los mismos. La opción tomada por la gestión clínica no ha podido ser otra: el vaciado – a veces forzado – de las consultas de especializada hacia primaria, llenando estos consultorios de pacientes crónicos polimedicados, a veces lábiles, portando enfermedades complejas. 
2.- Es innegable igualmente que la atención primaria actual soporta un peso burocrático-administrativo significativo, que enmaraña e interfiere con sus tareas asistenciales. La tendencia siempre creciente de las administraciones a aligerar costes en personal administrativo, pretendiendo que parte de estas tareas sean asumidas por los facultativos, considerando de algún modo que su tiempo es chicle, no ha hecho sino empeorar progresivamente la cuestión.
3.- La tecnificación progresiva o, por decirlo de otro modo, la informatización de la actividad asistencial, podría haber aliviado los dos puntos anteriores. En la práctica, se ha implantado de modo torpe, pero raudo, con programas engorrosos, llenos de pasos intermedios, concebidos más bien para controlar al facultativo que para ayudarle, y dispuestos sobre una red deficiente que permite los frecuentes cuelgues de red o interrupciones de servicio. Al ser su empleo exigido de modo obligatorio, ello lleva con frecuencia a lo que viene denominándose tecnoestrés o estrés informático. O dicho en Román Paladino: médicos más atentos a la pantalla que al paciente.
4.- Combine usted todo lo anterior con la necesidad, asumida como objetivo, de no tener lista de espera en primaria. Es decir, de atender en el día todo lo que se presente. O sea, transforma una agenda inicial de cuarenta en sesenta o setenta y tres. Y pretender con esa disposición temporal abordar a un diabético tipo 2 complejo porque se te repite la máxima de que es un paciente de primaria y se te cuentan y penalizan las derivaciones.
5.- Ahora llegue usted de Honduras a hacer una residencia de Medicina Familiar y Comunitaria, lo que es una dosis de arrojo y valentía considerable, pase por la puerta de urgencias de su hospital correspondiente, y un año y medio por su Centro de Salud respirando esta atmósfera. Como persona ilustrada y con inquietudes, en sus escasos momentos libres, los fines de semana, se habrá enterado de la existencia de un nuevo modelo sanitario llamado Salud 2.0 que versa de la libertad, de la fluidez de la comunicación entre profesionales, del aprendizaje, de una interacción diferente con el paciente y un largo etcétera de cosas que configuran un mundo apasionante, pero que se pegan un brutal choquetazo cuando al lunes siguiente la primera señora le vocifera sin consideración alguna que va muy lento y que por qué c… no le manda esa medicación que le ha mandado el especialista y que se deje ya de idioteces.

Y nuestro pobre hondureño, al terminar la jornada, tras una ducha y un ligero almuerzo, cuando se va a meter en twitter a ver qué dicen hoy los del 2.0 se sonríe y se dice… “Anda… Mejor me termino la tercera del Millenium”. Y después, más respuesto, se plantea si concluir la residencia, si presentarse el año que viene a Oftalmología o a Radiodiagnóstico, pero que se va a pensar mucho eso de hacer una carrera profesional en este país de locos.

***

¿Qué les parece exagerado? Depende con quién hable, claro. No le pregunten a los jefecillos o a aquéllos designados por estos. Escojan a un triste indio al azar, asegúrese que no lo ve su jefe o un pelota, denle una cervecilla y sáquenle el tema. A ver qué cuenta. 

Si quieren mi historia, la he novelado y la tengo en descarga gratuita: 
Y si les interesa los comentarios de los lectores, ahí van:
Pero que no se me olvida… Esto tiene arreglo. Otro día se lo cuento, que la entrada me ha salido muy larga.

Si quieres, sígueme en twitter: @frelimpio

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