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Envejecimiento, Prevalencia de Diabetes, Nuevos Fármacos y Sostenibilidad del Sistema Sanitario.

Todas las evidencias señalan que, como sociedad, envejecemos. Nuestra pirámide poblacional adelgaza vertiginosamente por la base y engorda progresivamente por arriba, confeccionando una estructura geométrica que, como todos sabemos, es de difícil equilibrio y amenaza con desmoronarse de un momento al otro. Los gobernantes de un signo político u otro han estado entretenidos con peleas partidarias y objetivos cortoplacistas, y no han querido o no han podido ocuparse de la verdadera carcoma que se llevará el relativo bienestar de esto que queremos llamar España cuando ellos no estarán vivos, o en todo caso serán plácidos abueletes. Fían todo a que, en último caso, elevar la barrera a la inmigración arreglará el problema. En fin, no me ocupo hoy más de ello, que mejores y más doctos analistas tiene.
Pero no les libro de sacar consecuencias inmediatas, ya que se decidieron a visitar mis torbellinos mentales. Sabrán ustedes que del envejecimiento poblacional se sigue un incremento en la frecuencia de diabetes, fundamentalmente del tipo 2. Sabrán igualmente que al envejecer disminuye el consumo calórico por gramo de masa magra, lo que nos predispone particularmente a ganar kilos a medida que ganamos años, aunque tengamos la percepción de que comemos igual o menos. Acentúa esta tendencia la menor disponibilidad al ejercicio físico con la mayor edad, fruto de las limitaciones impuestas por el desgaste músculo-esquelético, la menor energía en general o incluso el obstáculo que impone la mayor adiposidad que vamos ganando, lo que cierra un círculo vicioso. La consecuencia es que al envejecer tenemos más diabetes y más tendencia a engordar y, consecuentemente, a acentuar nuestra resistencia periférica a la insulina, lo que en parte explica el primer hecho y en parte es un cofactor en el deterioro beta insular propio de la historia natural de la enfermedad.
Somos más viejos, pero también estamos más gordos. Los resultados de los estudios epidemiológicos nos ofrecen, año tras año, datos desalentadores. La proporción de españoles en sobrepeso y obesidad no para de crecer y, lo que es más preocupante, afecta de modo alarmante a la población infantil. Razones para ello, múltiples, hipotéticas todas. Que si el abandono de la alimentación tradicional hacia una alimentación “salada”, “edulcorada” y “calóricamente densa”, que si el declive poblacional inexorable del ejercicio físico – en parte por los menores requerimientos de la vida diaria y en parte por haber construido hábitats hostiles -; pero el hecho es que caminamos tras las cifras horripilantes de la “sociedad obesa” por excelencia, los Estados Unidos, de la mano del Reino Unido.
Viejos, gordos e inactivos. He ahí el cóctel fundamental de la diabetes – dicho de una forma terriblemente simplista, claro -. Una de las amenazas mayores para la Salud Pública de nuestra sociedad. Y, consecuentemente, uno de los riesgos más importantes para hacer a medio plazo insostenible nuestro Sistema Sanitario Público. Veamos por qué.
Si tiramos de las Guías de Práctica Clínica (en adelante GPCs) de mayor peso en nuestro contexto clínico asistencial, veremos claramente como todas las opiniones están de acuerdo en que la dieta hipocalórica y el ejercicio físico son la base de la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2. Pero también veremos de inmediato que pocos, muy pocos pacientes en casi ningún país conocido consiguen controlar la glucemia de modo satisfactorio sólo con estas medidas. Se impone pues, el tratamiento farmacológico, a veces desde el debut de la enfermedad, según recomiendan algunas voces. La recomendación más habitual de fármaco de comienzo es la metformina, fármaco de bondades bien conocidas y plenamente sostenible por el sistema, al ser una alternativa barata. Pero el conjunto de datos disponibles nos indica que la monoterapia con metformina también tiene una vida habitualmente corta para asegurar un control adecuado. Se impone un segundo paso. Y es ahí donde viene el problema.
Hasta ahora, el segundo paso más favorecido por las GPCs era el tratamiento de combinación con metformina y sulfonilureas tipo glipizida o gliclazida. La mayor parte de los datos disponibles indican que se trata de un tratamiento bien tolerado, salvo algunas hipoglucemias que rara vez son severas. Sin embargo, datos epidemiológicos recientes han puesto de manifiesto que esta combinación, caso de obtener resultados ambiciosos en términos de control glucémico, se asocia con una mayor mortalidad, hipotéticamente debida a la mayor frecuencia de hipoglucemia.
Estos datos pueden ser lógicamente aprovechados por un conjunto emergente de fármacos, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV (inhibidores DPPIV o simplemente, gliptinas) que, por su modo de acción – que les alivio – van a estimular la secreción beta insular sólo en condiciones de hiperglucemia. La consecuencia fundamental es que, comparados con las sulfonilureas, proporcionan un control glucémico más o menos similar, pero con una tasa de hipoglucemias sustancialmente inferior y, significativamente, favorecen una pérdida ponderal discreta frente a la ganancia ponderal promovida por los fármacos anteriores. Una diferencia a tener en cuenta cuando estamos tratando de pacientes casi todos obesos o con sobrepeso, y donde una diferencia de cuatro o cinco kilos puede impactar significativamente en la propia evolución de la diabetes o sus comorbilidades. Lógicamente, nada sabemos aún de impacto en seguridad o complicaciones a largo plazo o mortalidad, dependientes de estudios de otra índole.
Lo que sí sabemos es que su excelente tolerancia, la ausencia de necesidad de titular la dosis, la ausencia de hipoglucemias y el impacto beneficioso sobre el peso ha hecho de las gliptinas opciones de popularidad creciente entre los profesionales dedicados a esta patología. Y lo que también sabemos es que ello supone sustituir progresivamente una opción clásica por otra que cuesta diez veces más. La prevalencia de la diabetes tipo 2 en nuestro país: aproximadamente un 10%, tirando a conservador, o sea 4.700.000 pacientes. Restemos la proporción de diabetes desconocida y la proporción de monoterapia con metformina… ¿Cuántos me quedan? ¿Un millón? ¿Millón y medio? Venga, la estimación conservadora siempre: un millón. Si son de gliclazida 30 mg, nos gastamos al año 5.730.000 € de media en un mes. Pero si son de sitagliptina 100, el gasto mensual es (PVP siempre) 55.950.000 €. Coste incremental: 50.220.000 € por cada mes. Multiplíquenlo por doce. Y critíquenme lo que quieran, que esto es una cuenta ligera, sólo para andar por casa. Invito a algún sesudo economista de la salud a hacerla fina y presentarla por aquí.
Porque así, a bote pronto, y sin salir del territorio que ocupo, con 602.640.000€ de coste diferencial se me ocurre contratar a vari@s chaval@s con el M.I.R de Endocrinología y Nutrición – permítaseme ser corporativo – y otr@s tant@s enfermer@s educador@s para hacer unas cuantas Unidades en Diabetes. Y créanme, ese cambio podría merecer la pena.
En fin, batallas farmacológicas y sistemas sanitarios. Algo sé de eso. Y por eso les voy a dejar el e-Book gratuito de mi primera novela, que va precisamente de eso. ¡Veinte años de profesión me contemplan!

2 thoughts on “Envejecimiento, Prevalencia de Diabetes, Nuevos Fármacos y Sostenibilidad del Sistema Sanitario.

  1. Antonio Lemus says:

    Federico, suscribo el aporte de pe a pa y como dices, creo que eres bastante conservador. A mi tambien se me ocurre contratar a algunos médicos de familia que como sabes somos la infanteria que se lleva las ostias en esta guerra y muchas veces no se nos valora adecuadamente la labor.
    Saludos Amigu
    Antonio Lemus

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