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La Reforma Sanitaria de Obama, pendiente de las togas

La reforma sanitaria de Obama está en sus horas cruciales. Cuestión nada baladí para el presidente: con esto y de como vaya el paro se juega la reelección. Lo último no lo puede manejar por decreto; depende de variables macroeconómicas que a su vez dependen de lo que pase en muchas otras partes del mundo. Entre otras cosas, de si el sur de Europa quiebra o no, y ahí estamos nosotros. Y la reforma sanitaria, que es a lo que vamos, está ahora en manos de los jueces. De la meritocracia, palabra que tan mal suena y que a tantos aterra, pero que es compleja de sustituir o soslayar. El País reproduce la tendencia en él observada para toda sentencia compleja: dividir y clasificar a los magistrados – o a la gente en general – en progresistas y conservadores. En tirios y troyanos. Los míos y los otros. Tal vez sea eso algo muy español. Cómodo desde luego sí que lo es. A mí me lo han hecho siempre. Ante toda dificultad o discrepancia, todo se resuelve diciendo si eres del Sevilla o del Betis, del Madrid o del Barça. Argumentar es algo más complejo, a lo que los peninsulares no estamos demasiado acostumbrados. Porque exige un elemento clave: partir de posiciones móviles o modificables a lo largo del debate, de modo que al final no hay perdedores: ganan todos porque se enriquece el discurso.

Pero hoy no toca hablar de nuestro primitivismo dialéctico. Toca de la reforma de Obama. Desde la óptica europea, es aterrador que muchos millones de norteamericanos no tengan un seguro sanitario. Y si lo tienes, que tus posibilidades asistenciales dependan de lo que el seguro te cubra, esto es, de lo caro que sea. Ello ha configurado la idea – sostenida con datos – de que se trata del sistema más ineficiente del mundo: el que peores resultados obtiene en salud por cada dólar invertido. O que un problema sanitario serio pueda ser la causa número uno de quiebra familiar en los Estados Unidos. Aunque ello admite réplica: los norteamericanos dicen que la cuestión no está bien enfocada. Que no puedes medir la bondad de un sistema sanitario por su impacto en la esperanza de vida – que depende de un conjunto de variables socioeconómicas fuera del alcance de un gobierno -. Pero que, una vez que tienes encima un problema serio de salud, es el sistema americano el que proporciona la respuesta mejor y más rápida. Tan cuestionable todo como la admirable bondad del sistema sanitario cubano. Lo dejo ahí, objeto de estudio para mejores expertos. Porque insisto, lo que me interesa hoy es la reforma de Obama.

Se dice con frecuencia que el mundo americano es ferozmente individualista y que el nuestro valora más lo colectivo. Unos dicen que ellos valoran y premian al triunfador, pero otros dicen que el perdedor aquí cae en una mejor red de apoyo. Y no sólo es cuestión del Estado, es una cuestión psicológica y social: la principal red de apoyo a los perdedores en España es la familia, y eso no se cuenta. Y lo que no se cuenta, no cuenta.

Los norteamericanos se negaron a instalar un sistema de prestaciones integradas de cobertura universal, sin costes directos inmediatos y que salvara las diferencias entre sus múltiples estados. Interpretaciones para ello ha habido muchas. La más extendida es que una proporción considerable de ciudadanos norteamericanos piensa que el ámbito de lo federal debe estar muy restringido, porque está muy lejos de los ciudadanos y no sabe de sus necesidades. De otro modo, nosotros compartimos parte de esa idea: la Sanidad está gestionada en su casi integridad por las Comunidades Autónomas, aunque muchos nos lamentemos de la inexistencia de un Ministerio con ciertas atribuciones para poner algunas cosas de la casa en orden. Volviendo a EEUU: sin noción de SNS a nivel federal, difícilmente podía legislarse en tal sentido en los estados. Pero debemos recordar que en muchos países de Europa la gestión de la Sanidad no viene desarrollada por sistemas como el nuestro. El modelo germánico y holandés confía en entidades estructuradas como agencia de seguros, aunque dotadas de participación, control o supervisión estatales. Los resultados son buenos, muchas veces. En clasificaciones recientes y serias de distintos sistemas de distintos países por distintos indicadores – tres veces distinto en una frase -, Holanda era el número uno y Dinamarca – con un sistema de cobertura universal como el nuestro – el número dos. Probablemente no sea la dirección, planificación y el control absoluto la clave de la bondad del sistema, sino la existencia de una buena serie de mecanismos de control – y empleo control dos veces en la misma frase, tengo tonto el día -. También el tema da para un extenso recorrido.

He asistido intermitentemente al parto psicológico y legal de la reforma de Obama. Se examinó con detalle el sistema holandés, del que acabo de hablar. Ni pensar en nada parecido al sistema británico. En un país en el que décadas de thatcherismo más o menos modificado destruyó una buena parte de su crédito igualitario, su NHS aún permanecía como bien preciado para los británicos. Pero a los norteamericanos les parecía demasiado socialista. Y con la Iglesia hemos topado, Sancho. Un país disciplinado – al menos aparentemente – como Gran Bretaña puede ser obligado a ir al GP (médico de cabecera) para que actúe de gatekeeper. Este término se emplea de modo literal en gestión sanitaria y significa “el que cuida la cancela”. En una España más primitiva y a medio disciplinar, esto se acepta a duras penas. Más bien por pobreza que por otra cosa. Que es cosa sabida que la que puede y quiere no va al médico de cabecera a pedir la venia para ir al ginecólogo por una cuestión que de entrada es ginecológica. Y que levante la mano una diputada honrada que diga que así lo hace. En los Estados Unidos la cuestión ya sería inconcebible, un ultraje, anticonstitucional, un atentado contra la libertad. Y ése es hoy nuestro tema.

Porque la reforma de Obama consiste en hacer obligatorio tener un seguro que, por las peculiaridades del país, continúa siendo privado. En Román Paladino, que te obliga a comprar un seguro si no lo tienes, como se te obliga a tener un seguro de responsabilidad civil si te pones al volante. Y ahí andan, en el Supremo de los EEUU, debatiendo si sí o si no. Si el Estado es quién para obligarte a comprar algo. Entonces mañana pueden legislar que es obligatorio comprar acciones de la industria automovilística para salvar el sector. O si, por contra, el Estado por fin da un tímido paso en la dirección correcta y se afirma:

“Tenemos un mandato del pueblo americano. Y el mandato dice básicamente esto: al igual que ustedes no pueden conducir un coche sin carnet de conducir y sin seguro de responsabilidad civil, legislamos que no pueden desarrollar sus vidas sin tener un seguro de prestaciones sanitarias básicas. Porque queremos erradicar de este país ciertas formas de miseria. Y caer enfermo o enferma y quebrar por ello en el siglo veintiuno es como morir de tuberculosis sin antibióticos o de diabetes sin insulina. Que la libertad que nuestra Constitución consagra, también lo es para determinar el modo en el que queremos organizarnos.”

Como ven el debate no es baladí, y nos afecta. Porque plantea de modo amplio la idea que podamos tener de la libertad individual en el contexto de nuestras sociedades. Y si la suma de estas libertades individuales puede tomar la forma de acción colectiva y de gobierno. No es fácil y deberá analizarse el punto de equilibrio. Porque veremos otras acciones de gobierno en otros países con respaldo más mayoritario y menos fundamentación ética. Por ejemplo, la situación de Hungría.

Pendiente de los americanos. El debate no es de ellos, es universal. Bien común, teoría del Estado. Libertad individual, libertad colectiva. Ética de gobierno. Mucho para ser las seis y cuarenta y seis de la mañana. Buenos días y buena suerte.

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